STEP 1 - PRENOTAZIONE VISITA

PASSAGGIO 1: SCHEDA DI PRENOTAZIONE

PASSAGGIO 1 – SCHEDA DI PRENOTAZIONE

Per poter accedere ai Dati dell’Operatore Sanitario prescelto e procedere alla Prenotazione,
ti chiediamo di compilare la seguente Scheda in tutte le sue parti.
Solo dopo aver premuto il tasto INVIA potrai contattare il Medico da te scelto.
Grazie

Prenotazione personale *

In caso di risposta NO, la Prenotazione viene effettuata da:

Specificare il tutor (es. Genitori, Associazione, Soci Kiwanis, Medico di Famiglia, Amm.ne comunale, ecc.)

Dati del Paziente *

Nome

Cognome

Età *

Sesso *

Residente a: *

Provincia: *

C.A.P. *

Attività lavorativa: *

Recapito: Tel. fisso o cellulare *

Indicare un recapito telefonico

Email *

Indicare l'indirizzo Email dove puoi essere contattato

Tipologia Prestazione Sanitaria richiesta:

Visita online (gli utenti possono richiedere un parere/consulto tramite email o Whatsapp)
Visita di presenza (la classica visita ambulatoriale)
Videoconsulto (tramite webinar, se l’Operatore Sanitario ha attivo il servizio)
Consulto di orientamento (orientare l’utente a chi rivolgersi, ad indirizzare, in modo rassicurante, qualunque persona che abbia necessità verso la prestazione sanitaria più adatta)

Operatore Sanitario scelto: Dott./Dott.ssa *

Indicare Nome e Cognome del Medico prescelto con il quale si desidera effettuare la visita

Specialista in: *

Indicare la specializzazione (es. Pediatra / Cardiologo / Odontoiatra, ecc.)

CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI *

Dichiaro di essere stato informato/a sul trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 (GDPR)

Nome e Cognome di chi sottoscrive la presente scheda *

Ora puoi contattare l’Operatore Sanitario scelto.

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